유물기탁신청서
기증번호 :
인적 사항		성명 (상호)				주민등록번호 (사업자등록번호)
		주소				전화번호
기탁 사유
기탁유물목록
연번	유물명칭			수량	시대		기탁기간		대여·열람 동의
1
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4
5
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7
총합계
위 유물은 본인의 소유임을 확인하며 기탁기간 중 전시·대여·보존 등 기탁유물의 활용에 동의합니다. 년 월 일 성명 : (인) 평택시장 귀하