유물기증신청서
기증번호 :
인적 사항		성명 (상호)				주민등록번호 (사업자등록번호)
		주소				전화번호
기증 형태		유상 □ 무상 □
기증유물목록
연번	유물명칭			수량	시대		출처		비고
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총합계
위 유물은 본인의 소유임을 확인하며 유물기증 후 어떠한 경우를 막론하고 기증한 유물의 소유권 주장이나 반환요구 등을 하지 않겠음을 서약합니다. 년 월 일 성명 : (인) 평택시장 귀하